Государственное учреждение здравоохранения

Гомельская городская клиническая больница №3

г. Гомель, ул. Ильича, 286

Заявление на получение дубликата справки о рождении

 

 

Главному врачу ГУЗ ГГКБ №3

Худякову И.А.

Кого: Фамилия, Имя, Отчество полностью (в родительном падеже)

Зарегистрированного: указать адрес регистрации

Указать  название и реквизиты документа удостоверяющего личность

Заявление

Прошу выдать мне дубликат справки о рождении.

Находилась на стационарном лечении в ГУЗ ГГКБ №3 в период времени: _____________________________________________________, дата родов______________________________.

______________                           

дата                                       

____________________

         подпись

     

 

Заявление на получение  свидетельства о смерти

 

 

 

Главному врачу ГУЗ ГГКБ №3

Худякову И.А.

Кого: Фамилия, Имя, Отчество полностью (в родительном падеже)

Зарегистрированного: указать адрес регистрации

Указать  название и реквизиты документа удостоверяющего личность

Заявление

 

Прошу выдать мне врачебное свидетельство о смерти (мертворождении) _____________________________________________

 

                                                          (родственная принадлежность, ф.и.о. умершего, дата смерти)

_____________________________________________________________

 

______________                           

дата                                       

____________________

         подпись

     

Заявление на получение  копии выписного эпикриза

 

 

 

Главному врачу ГУЗ ГГКБ №3

Худякову И.А.

Кого: Фамилия, Имя, Отчество полностью (в родительном падеже)

Зарегистрированного: указать адрес регистрации

Указать  название и реквизиты документа удостоверяющего личность

Заявление

Прошу выдать мне копию  выписного эпикриза (выписку из медицинских документов).  

Находился на стационарном лечении в ГУЗ ГГКБ №3 ….указать дату  или период (месяц и год.)

______________                           

дата                                       

____________________

         подпись

     

 

pomogut god rodina 2 bez narko belaya rus